Varaždinska županija
Upravni odjel za prosvjetu

PRIJAVA
ZA FINANCIRANJE TROŠKOVA PRIJEVOZA
REDOVITIH STUDENATA S PODRUČJA VARAŽDINSKE ŽUPANIJE
U AKADEMSKOJ GODINI 2009/10.

Na temelju JAVNOG POZIVA podnosim prijavu za financiranje troškova prijevoza s traženim podacima:

PODACI O STUDENTU (podnositelju prijave):

Ime i prezime studenta:
Ulica i kućni broj:
Mjesto prebivališta:
Mjesto pošte i poštanski broj:
Grad/općina:
Broj telefona/mobitela:
e-mail:

PODACI O PRIJEVOZU:

Vrsta prijevoznog sredstva: a) autobus b) vlak
(NAPOMENA: moguće je odabrati samo jednu opciju)

Relacija putovanja: POLAZIŠTE ODREDIŠTE

PODACI O STUDIJU:

Naziv visokog učilišta:
Adresa visokog učilišta:
Vrsta studija: a) dodiplomski b) poslijediplomski c) stručni
d) preddiplomski e) diplomski f) integrirani
Propisano trajanje studija: godina
Upisana godina studija u akademskoj godini 2009/10.:
Naziv studija/smjer:

U , godine

PODNOSITELJ PRIJAVE
(vlastoručni potpis)

__________________________


Prilog:
  1. Potvrda visokog učilišta
  2. Preslika osobne iskaznice